Enkele duizenden passagiers zijn gestrand op vliegvelden, hotels en aansluitingsdepots na de recente systeemwijde storing in de Britse luchtverkeersleidingssystemen. Sommige passagiers kregen van tevoren te horen dat hun vlucht geannuleerd was, zodat ze alternatieve reisplannen konden maken.
Helaas, na zo’n 2.000 geannuleerde vluchten in 48 uur, sliepen de meeste passagiers op luchthavenvloeren of zaten ze in vliegtuigen die niet konden opstijgen. Wat was het probleem en hoe kon het zoveel chaos veroorzaken?
De problemen lijken te zijn veroorzaakt door ongebruikelijke gegevens in een vluchtplan dat door een Franse luchtvaartmaatschappij was ingediend bij het National Air Traffic Services (Nats) systeem. Deze gegevens konden niet worden verwerkt omdat ze niet werden herkend door computers.
Maar het is ook de moeite waard om na te gaan of er organisatorische problemen waren. Het is belangrijk om te weten hoeveel het hogere personeel wist over de systemen waar ze verantwoordelijk voor waren en hoe proactief ze waren in het aanpakken van het probleem.
Vanuit managementperspectief kunnen Nats worden onderverdeeld in vier verschillende eenheden. Deze zijn: lokaal, regionaal, centraal en top (waar de besluitvorming op het hoogste niveau plaatsvindt).
In principe zouden controleurs de gegevensfout moeten kunnen herstellen. In de praktijk is een gebruikelijke aanpak om de fout te markeren en tijdelijk vast te houden – iets dat “foutparkeren” wordt genoemd. Dit kan het probleem verzachten zolang al het andere goed blijft werken. Maar dit kan er ook voor zorgen dat de fout “groeit” en andere delen van het systeem beïnvloedt.
Deze week bracht Nats een voorlopig rapport uit over het incident. De chief executive Martin Rolfe zei dat de fout “een op de 15 miljoen” voorval was. In een reactie zei Mark Harper, minister van Transport, dat hij “de verontschuldigingen van NATS aan degenen die erbij betrokken waren, wilde herhalen”.
Het incident zal echter ook worden onderzocht door de Civil Aviation Authority (CAA). Er zijn een aantal voor de hand liggende vragen te stellen.
Deze richten zich op de rol die managers spelen bij het identificeren van storingen en het verhelpen ervan, de kwaliteit van de training die wordt aangeboden aan luchtverkeersleiders, richtlijnen voor gestandaardiseerde operationele procedures – het documenteren van dagelijkse processen om ze herhaalbaar te maken – en ondersteuning bij het oplossen van storingen.
In december 2013 leidde een storing in het luchtverkeersleidingssysteem ertoe dat de autoriteiten aanbevelingen deden voor wijzigingen in de “crisismanagementcapaciteiten” van Nats en voor het nadenken over de verschillende manieren waarop crises kunnen worden aangepakt. Een jaar later deed zich een ander incident voor, veroorzaakt door een fout in software die was geschreven in de programmeertaal Ada die in de jaren 80 was ontwikkeld.
Het resulterende onderzoeksrapport zei dat “het duidelijk is dat geen van deze aanbevelingen volledig was opgevolgd”. Er werden nog meer aanbevelingen gedaan om systemen en noodmaatregelen te versterken om ervoor te zorgen dat ze “gevoelig waren voor hun impact op het bredere luchtvaartsysteem”.
Voor het meest recente incident blijft het beeld onduidelijk. Maar mijn ervaring als onderzoeker op het gebied van management is dat managers verderop in de keten vaak meer aandacht hebben voor onmiddellijke bedreigingen. Daardoor onderschatten ze mogelijk de impact van geaccumuleerde fouten, of hebben ze niet genoeg tijd om ze te monitoren.
Groter plaatje
Er is scherpe kritiek geweest op de chaos door figuren binnen de industrie, waaronder de directeur-generaal van de International Air Transport Association, Willie Walsh, Ryanair baas Michael O’Leary en Johan Lundgren, chief executive van Easyjet.
“Dit systeem zou ontworpen moeten zijn om gegevens te verwerpen die onjuist zijn, niet om in te storten,” legde Walsh uit. Lundgren zei dat een herziening van de situatie moet uitwijzen of NATs “echt geschikt is voor het doel, niet alleen wat betreft de systemen, maar ook wat betreft de technologie en de personeelsbezetting”. O’Leary zei dat het voorlopige rapport over de chaos “vol excuses” stond.
Met dat in gedachten is het redelijk om vragen te stellen aan managers die verantwoordelijk zijn voor de systemen en procedures, inclusief of al het mogelijke is gedaan om de verstoring tijdens de bank holiday te voorkomen.
Een ander punt om in gedachten te houden: veel senior managers – vooral op het niveau van chief executive en managing director – zijn niet noodzakelijkerwijs technici. Dit betekent dat ze mogelijk niet volledig op de hoogte zijn van storingen of de mogelijke gevolgen ervan als de problemen niet eerder zijn gemeld.
Soms hebben eerstelijnswerkers redenen om problemen niet te melden. Ze kunnen bijvoorbeeld niet belangrijk genoeg zijn. Of ze hebben het gevoel dat ze hun carrièremogelijkheden kunnen beperken als ze hun hoofd boven het maaiveld uitsteken. Helaas, zolang de storing niet opvallend is en de machine nog steeds werkt, negeren mensen het meestal.
Wat op dit moment onduidelijk is, is de precieze rol die de managementcultuur, de besluitvorming of het onvermogen van het hogere personeel om delen van het systeem te begrijpen, hierin gespeeld kunnen hebben – als dat al zo is. Dat zal het onderzoek van de CAA moeten uitwijzen.
Volgende stappen
Problemen met de luchtverkeersleiding kunnen een vertrouwenscrisis bij de consument veroorzaken die dringend moet worden aangepakt. Er zijn een paar dingen die al zouden moeten gebeuren.
Nats heeft inmiddels excuses aangeboden aan de getroffen passagiers. Maar managers en autoriteiten zouden ook vervangende vluchten, coupons of andere voorwerpen van vergelijkbare waarde moeten aanbieden als compensatie. Er zou een telefoonlijn of website moeten worden opgezet om de situatie te verlichten.
Gorodenkoff / Shutterstock
Managers hebben de communicatie tussen technici en niet-technici verbeterd en moeten worden geprezen voor deze mentaliteitsverandering. Hoe meer de twee partijen met elkaar praten, hoe kleiner de kans dat zoiets nog eens gebeurt.
De schade voor de luchtvaartindustrie als gevolg van deze episode is echter ernstig. Het risico voor de industrie is dat passagiers die getroffen zijn door de problemen in de toekomst op zoek zullen gaan naar alternatieve vormen van vervoer. Daarnaast kunnen luchtvaartverzekeraars de verzekeringspremie aanzienlijk verhogen, wat uiteindelijk van invloed is op de kosten van vliegen voor consumenten.
De CAA heeft een zeer serieuze taak.
Kirk Chang werkt niet voor, heeft geen adviesfuncties, bezit geen aandelen in en ontvangt geen financiering van bedrijven of organisaties die baat hebben bij dit artikel, en heeft geen relevante banden bekendgemaakt buiten zijn academische aanstelling.
